Aktuellt

I dagarna publicerade Socialstyrelsen en rapport kring hur negativa erfarenheter av psykiatrisk tvångsvård kan ge ökad risk för suicid. För oss med egna erfarenheter och som möter många människor som farit illa i den psykiatriska tvångsvården är detta tyvärr ingen nyhet. Vi vet att det är så, och har förlorat alltför många i vår närhet i suicid.

Psykiatrisk tvångsvård kan vara en livräddande insats. Under vissa omständigheter är det nödvändigt. Men, då under en avgränsad tid – som en yttersta insats – när allt annat provats och akut fara för liv och hälsa föreligger. Slentrianmässigt tvång under längre tid – utan koll på individens situation, behov och bakgrund – går dock i RSMH:s ögon inte att försvara.

Personer som har ett svårt psykiskt lidande löper ofta en ökad risk för att hamna i suicidala kriser. Inte självklart för att de vill dö, men för att de inte orkar leva i stunden under en djup kris. Någon enkel korrelation mellan tvångsvård och suicid finns utifrån det inte utan det hela är betydligt mer komplext än så.

Men, det som framkommer i rapporten likväl som i många forskningsartiklar och rapporter är att svåra negativa upplevelser under tvångsvården – främst svåra upplevelser av tvångsåtgärder – medför att tilliten till vården riskerar att raseras och att det lilla hopp som fanns om att bli sedd och få hjälp släcks ut.

Att vara med om tvångsåtgärder beskrivs återkommande resultera i upplevelser som att förlora sin värdighet och värde, att befinna sig i en svår utsatthet utan möjlighet att skydda sig, att uppleva övervåld och omänskligt bemötande, att känna smärta, skam, förnedring, re-traumatisering av tidigare traumaerfarenheter; kort sagt ett stort lidande.

För många resulterar det i att de inte längre ha tillit till vården. Ibland inte heller till samhället eller i andra relationer. Något som får mycket allvarliga konsekvenser både gällande ett förlängt lidande och fortsatta svårigheter i livet. Det är inte ovanligt att tilliten till vården helt raseras och vid en senare försämring i måendet är det oerhört svårt för dessa människor att orka och våga vända sig till vården igen trots stora vårdbehov. Något som ibland får fullkomligt förödande konsekvenser.

Det råder heller ingen tvekan från forskningens resultat på området i att tvångsåtgärder i sig skadar människor och att så många som en tredjedel efter svåra erfarenheter av tvångsåtgärder uppvisar symptom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Det finns inte, från vår kännedom, en enda studie som har kunnat påvisa några direkta positiva effekter av tvångsåtgärder.

Något annat som Socialstyrelsens rapport bekräftar är de stora regionala skillnaderna både gällande tvångsvård och tvångsåtgärder, något som gång efter gång har rapporterats om. Detta belyser med skrämmande klarhet att tvångsåtgärder ibland inte kan kopplas till patienternas besvär utan snarare till skillnader i resurser, kompetens, arbetssätt, människosyn och vårdkulturer. Detta manar såklart till både etiska och juridiska reflektioner. Om tvångsåtgärder de facto inte alltid används utifrån patientens egentliga behov eller problembild utan i förekommande fall drivs på av brister i resurser och kompetens hos vårdgivarna är det oerhört allvarligt, rättsosäkert och djupt oetiskt. Ett utökat kvalitetsarbete här är, i RSMH:s ögon, ett akut behov.

Vi vet sedan tidigare att unga kvinnor drabbas allra hårdast av tvångsåtgärder. I åldersgruppen 0-24 år inom sluten tvångspsykiatri riktas 86 procent av alla åtgärder som fastspänningar med bälte och tvångsmedicinering under fasthållning mot unga  kvinnor där majoriteten har svåra ätstörningar, självskadebeteende och ofta svåra traumaerfarenheter.

Sverige har fått upprepad kritik från FN:s tillsynskommittéer som påtalat att sådana här tvångsåtgärder, som åsidosätter grundläggande rättigheter, inte bara måste ha stöd i lag utan även kunna motiveras av ett lika stort intresse som exempelvis rätten till liv och hälsa. Brister i institutionell organisering och finansiering är inte grund för att acceptera att Barnkonventionen och mänskliga rättigheter åsidosätts.

Regeringens utredningar går på detta område pinsamt långsamt, och patientens röst väger fortfarande precis lika lätt i det juridiska och medicinska systemet.

År 2010 startade projektet Bättre vård – mindre tvång som pågick under flera år. Arbetet drevs från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och riktades till psykiatriska verksamheter. Satsningen var framgångsrik och ledde till minskade behov av tvång och tvångsåtgärder vid de engagerade vårdinrättningarna. Den hade framför allt haft fokus på personalens kompetens och att öka ambitionen, ansvarstagandet och engagemanget för patienter inom den psykiatriska heldygnsvården.

När initiativet avslutades fortsatte tyvärr inte kvalitetsarbetet på samma nivå hos många verksamheter – i brist på resurser och uthålligt externt stöd – i att använda, utbilda i och utveckla de arbetsmetoder som så tydligt visat att det i praktiken går att radikalt få ner antalet tvångsåtgärder.

Precis om det initiativet visade så vet också vi på RSMH att bättre vård minskar tvångsåtgärder. Vad man återkommande sett är att en personcentrerad vård – en återhämtningsinriktad vård, en rättssäker vård, en traumamedveten vård, en individanpassad vård, en sammanhållen vård med god kontinuitet, en god och nära vård, en flexibel vård, en vård där patienterna är delaktiga, snabb tillgång till vård vid kris, mobila team och en vård som förmår bygga trygga och tillitsfulla relationer – är en vård som gör reell skillnad för människor och minskar behov av tvångsvård, tvångsåtgärder och leder till att fler människor med psykisk ohälsa kan återhämta sig.

Utöver det finns flertalet evidensbaserade arbetssätt som leder till mindre tvångsvård och tvångsåtgärder, exempelvis:

• Six Core Strategies: Ett evidensbaserat ramverk som fokuserar på att minska tvång genom ledarskap, utbildning, datauppföljning, användning av alternativa metoder, delaktighet av patienter och anhöriga samt kontinuerlig förbättring
• Safewards: En modell med tio praktiska interventioner för att minska konflikter och tvång på psykiatriska avdelningar. Exempel är att skapa tydligare kommunikation, stärka relationer mellan personal och patienter, inkluderande vårdmiljö och använda lugnande strategier
• Joint Crisis Plans: Individuella krisplaner som tas fram tillsammans med patienten och vården, där patienten själv anger hur hen vill bli bemött vid en kris och vad hen själv kan göra vid kris.
• Brukarstyrda inläggningar: Där patienterna ges möjlighet att själv lägga in sig vid en kris och få individanpassat stöd. Vilket setts öka känslan av egenmakt och minskar risken för akuta tvångssituationer.
• Personalutbildningar såsom Terma, Bergen-modellen, Resima med flera: Som fokuserar på personalens ansvar i att skapa trygghet och säkerhet, gott bemötande, kommunikation, lågaffektivt bemötande, deeskalering vid konflikter och reflekterande förståelse

MEN. Det finns i dag inget pågående systematiskt eller samordnat arbete i Sverige för en minskning av tvångsvård och tvångsåtgärder i Sverige och RSMH ser återkommande samma trista siffror i statistiken.

Detta är anledningen till att RSMH vill verka för att en nollvision för tvångsåtgärder etableras.

En nollvision används ofta i sammanhang där samhället vill markera att ingen nivå av skada, våld eller kränkning är acceptabel – och där målet är att mobilisera kraft för långsiktig förändring.

Nollvisioner är särskilt lämpliga vid svåra, komplexa och etiskt laddade samhällsutmaningar som kräver både kulturförändring och systematiska insatser.

RSMH ser det som en etisk kompass som markerar att tvångsåtgärder inte är acceptabelt och att vården måste utveckla alternativa arbetssätt.

Kraften i en nollvision medför:

• Tydlig moralisk markering: visar att samhället inte accepterar ”lite våld” eller ”några olyckor”.
• Mobiliserar resurser: skapar tryck på politiker, myndigheter och organisationer att prioritera frågan.
• Driver innovation: tvingar fram nya metoder och lösningar när gamla arbetssätt inte räcker.
• Förändrar kultur: påverkar människosyn, attityder och normer
• Förändrad syn på ansvar: Fokus flyttas från att lägga skulden på individen till att se arbetet som ett systemansvar

Precis som nollvisionen i trafiken har förändrat synen på olyckor – från ”oundvikliga” till ”förebyggbara” – kan en nollvision i psykiatrin förändra synen på tvångsåtgärder.

En nollvision blir en kompass för ett medmänskligare samhälle, där vården bygger på delaktighet, respekt och hopp – inte på rädsla och kontroll.

Att införa en nollvision mot tvångsåtgärder i psykiatrin ser RSMH som nödvändigt för att:

• leva upp till medicinska, etiska och juridiska åtaganden
• värna mänskliga rättigheter och värdighet
• främja alternativa och mer humana metoder och arbetssätt
• skapa en kulturförändring
• återupprätta förtroendet och tilliten till den psykiatriska vården
• minska suicid
• stimulera forskning och utveckling

För patienterna: Att inte behöva vara med om tvångsåtgärder innebär större tillit till vården, bättre återhämtning, minskad risk för suicid och mindre risk för långvariga trauman.

För personalen: Att arbeta utan tvångsåtgärder minskar den etiska stressen, arbetsmiljörisker och stärker relationen mellan vårdare och patient.

För samhället: En nollvision signalerar att vi inte accepterar kränkningar som norm, utan strävar efter en psykiatri som är medmänsklig och modern.

Utifrån andra länders erfarenheter ser vi att det som behövs för ett framgångsrikt arbete för att minska tvångsåtgärder i Sverige är

• Stärk kunskapsstyrning för ökad kompetens och kvalitet; inte bara fina dokument utan att säkerställa att reell kompetens och kvalitet finns på vårdgolvet och i alla möten med patienter
• Långsiktigt stöd till implementering av nya arbetssätt och att fasa ut gamla förlegade och inhumana arbetssätt
• Vikten av ett samlat ansvar och stöd från organisation och ledning
• Stärk rättssäkerheten där samtlig personal måste ha förstärkt kunskap och förståelse och efterleva de lagar som reglerar både vården och tvångsvården
• Kvalificerat stöd och kompetens för att arbeta återhämtningsinriktat, personcentrerat och med patienternas delaktighet och inkludering
• Utvärdera vården utifrån kvalitetsindikatorer
• Vikten av värderingar, människosyn och förhållningssätt
• Inrätta ett Kunskaps- och kompetenscenter och nationell samordning
• Förstärkt stöd för patienter efter en tvångsåtgärd
• Se över möjligheter för patienter att överklaga tvångsåtgärder

Socialminister Jakob Forssmed och hans regering har på senare år höjt ambitionsnivån och resurserna generellt för arbetet för psykisk hälsa i Sverige, men alldeles för många far fortfarande för illa av tvånget i psykiatrins slutna rum. Hit verkar reformerna och resurserna inte hitta fram och något måste göras. För så här kan vi inte ha det.

Det är dags att agera nu – inte bara fortsätta utreda och statistikföra hur illa det är.